Raporti i Rojës Bregdetare të SHBA-së mbi shpërthimin e anijes nëndetëse Titan sapo është publikuar, pas një hetimi kompleks dyvjeçar. Në qershor të vitit 2023, nëndetësja e kompanisë OceanGate shpërtheu rreth 90 minuta pasi filloi zbritjen drejt rrënojave të Titanikut në Oqeanin Atlantik.

Nëndetësja Titan nisi zhytjen e saj drejt Titanikut, i cili ndodhet 3,800 metra thellë në Oqeanin Atlantik, në mëngjesin e 18 qershorit 2023. Por, vetëm 500 metra larg mbërritjes te rrënojat e famshme, nëndetësja pësoi një dështim katastrofik.

Pesë personat në bord ishin drejtori ekzekutiv i OceanGate, Stockton Rush, i cili pilotonte nëndetësen; eksperti francez i Titanikut, Paul-Henri “PH” Nargeolet, që ishte bashkëpilot; dhe tre pasagjerë që kishin paguar për zhytjen: eksploruesi britanik Hamish Harding, biznesmeni britaniko-pakistanez Shahzada Dawood dhe djali i tij 19-vjeçar, Suleman. Të gjithë humbën jetën në mënyrë të menjëhershme.

Shpërthimi ishte aq i shpejtë, sa askush nuk do të kishte pasur kohë të kuptonte se çfarë po ndodhte. Një operacion i madh kërkim-shpëtimi u nis, me aeroplanë, anije dhe robotë nënujorë që kontrolluan Oqeanin Atlantik. Por, më 22 qershor u gjetën rrënojat e anijes Titan.

Roja Bregdetare e SHBA-së (USCG) kaloi dy vjet duke hetuar katastrofën e Titanit – një proces i gjatë dhe kompleks. Në shtator 2024, USCG organizoi një seancë dëgjimore publike dyjavore, ku dëshmuan ish-punonjës të OceanGate, pasagjerë të mëparshëm të Titanit dhe ekspertë të zhytjeve në ujëra të thella.

Mbetjet e anijes Titan, të nxjerra nga fundi i detit, janë shqyrtuar gjithashtu me kujdes. Qëllimi i USCG-së ishte të përcaktonte se çfarë shkoi keq dhe të jepte rekomandime për të parandaluar një tragjedi të ngjashme në të ardhmen.

Raporti nga Bordi i Hetimit Detar shqyrton:

• Çfarë e shkaktoi incidentin – dhe si dështoi nëndetësja.
• Nëse kishte prova për ndonjë akt të “sjelljes së keqe, paaftësisë, neglizhencës, mungesës së aftësive ose shkeljes së qëllimshme të ligjit” që kontribuoi në katastrofë.
• Nëse ka prova për ndonjë vepër penale.
• Nëse ka nevojë për ligje apo rregullore të reja.

Raporti rendit si faktor kryesor të shpërthimit: mosndjekjen e protokolleve të përcaktuara inxhinierike për sigurinë, testimin dhe mirëmbajtjen e nëndetëses.

Ai identifikoi gjithashtu:

• Nevojën për qeverisje të duhur korporative;
• Një kulturë profesionale të shëndetshme në vendin e punës;
• Mbikëqyrje të përmirësuar rregullatore.

“Në vitet para incidentit, OceanGate përdori taktika frikësuese, leje për operacione shkencore dhe reputacionin e saj të favorshëm për të shmangur mbikëqyrjen rregullatore,” thuhet në raport.
“Duke krijuar dhe shfrytëzuar strategjikisht konfuzionin rregullator dhe sfidat e mbikëqyrjes, OceanGate ishte në gjendje ta operonte Titanin plotësisht jashtë protokolleve të përcaktuara për zhytje në ujëra të thella.”

Raporti thekson se drejtori ekzekutiv Stockton Rush ishte në gjendje të injoronte të dhënat jetësore për shkak të mungesës së mbikëqyrjes.
“Mungesa e mbikëqyrjes nga palët e treta dhe mungesa e stafit me përvojë në OceanGate gjatë operacioneve të Titanit në vitin 2023 i lejoi Rush-it të injoronte inspektimet jetësore, analizat e të dhënave dhe procedurat parandaluese të mirëmbajtjes – duke çuar në një ngjarje katastrofike,” vijon raporti.

Tetë faktorë kryesorë që çuan në shpërthimin fatal nën ujë:

1. Proceset e projektimit dhe testimit nuk i respektuan parimet themelore të inxhinierisë për një mjedis kaq të rrezikshëm.
2. OceanGate nuk kreu analizë të ciklit jetësor të nëndetëses.
3. Kompania u mbështet tepër te sistemi i monitorimit në kohë reale dhe nuk analizoi siç duhet të dhënat.
4. Titan u përdor vazhdimisht pas një sërë incidentesh, pa u vlerësuar rreziqet.
5. Ndërtimi me fibra karboni çoi në të meta që dobësuan integritetin strukturor.
6. Kompania dështoi të kryente hetime të plota pas aksidenteve të mëparshme.
7. Mjedisi i punës ishte toksik – punonjësit largoheshin për të heshtur shqetësimet për sigurinë.
8. Mungesa e mirëmbajtjes parandaluese gjatë periudhës kur nëndetësja nuk ishte në përdorim.

Shpërthimi u shkaktua nga humbja e integritetit strukturor të trupit prej fibre karboni, duke çuar në vdekjen e menjëhershme të të gjithë personave në bord.

“Njerëzit në bord ishin të ekspozuar ndaj afro 4,930 paund për inç katror të presionit të ujit, çka rezultoi në vdekjen e menjëhershme të të pesë personave,” thuhet në raport.

Përgjegjësia e Rojës Bregdetare

Raporti shqyrtoi edhe nëse mund t’i atribuohej ndonjë përgjegjësi Rojës Bregdetare të SHBA-së (USCG).
Përfundimi ishte se nuk kishte asnjë provë për sjellje të keqe, paaftësi, neglizhencë apo shkelje të ligjit nga punonjës të USCG-së apo ndonjë personel tjetër që të ketë kontribuar në tragjedi.

10 përfundime kryesore nga raporti 335-faqësh:

1. OceanGate dështoi të ndiqte protokollet inxhinierike për sigurinë, testimin dhe mirëmbajtjen – faktori kryesor sipas USCG-së.
2. Shpërthimi i papritur u shkaktua nga humbja e integritetit strukturor – të gjithë në bord vdiqën menjëherë nga presioni ekstrem.
3. Stockton Rush injoroi inspektimet dhe procedurat e sigurisë për shkak të mungesës së mbikëqyrjes.
4. Dizajni me fibra karboni ishte me të meta – shenjat paralajmëruese u injoruan.
5. Mjedisi toksik i punës në OceanGate dekurajoi shqetësimet për sigurinë përmes shkarkimeve dhe frikësimeve.
6. Presioni financiar në vitin 2023 ndikoi në vendime që rrezikuan më tej operacionet.
7. Punonjësit u detyruan të heqin dorë përkohësisht nga pagat, me premtimin se do të shlyheshin më vonë.
8. Ish-punonjës: “Kompania ishte nën stres të madh ekonomik dhe merrte vendime që rrezikonin sigurinë.”
9. Kornizat ligjore dhe rregullatore për zhytje në ujëra të thella ishin të pamjaftueshme për të përballuar teknologjitë moderne.
10. Sikur Stockton Rush të kishte mbijetuar